Патогенез коматозных состояний
Патогенез. В патогенезе коматозных состояний существенную роль играют следующие факторы: морфологические повреждения гематоэнцефалического барьера и ликвороциркуляции, отек мозга, компрессия и дислокация мозга. На течение патологических процессов влияют дисбаланс гуморальных факторов регуляции (нейро-трансмиттеры, гормоны), нарушения водно-электролитного баланса и осмолярности, кислотно-основного состояния и состава газов крови, изменения гемостаза (локальный гиперфибринолиз, диссеминирован-ное внутрисосудистое свертывание).
Клиника. Комы любой этиологии имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, исчезновением чувствительности, расстройствами рефлексов, тонуса скелетных мышц, черепной иннервации и вегетативных функций организма. Наряду с этим наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия и др.).
При нарушенном сознании на топику очага может указывать положение головы и глаз. Если глаза «смотрят» на парализованные конечности, то очаг находится в стволе мозга, а точнее — в варолие-вом мосту, где расположен мостовой центр взора. Если же повернуты в противоположную сторону от парализованных конечностей (в сторону очага), то очаг полушарный. В каждом полушарии мозга располагаются центры, отвечающие за содружественный поворот головы и глаз в противоположную сторону. Поэтому при поражении одного из полушарий преобладает влияние второго, что вызывает поворот головы и глаз в сторону повреждения (контрлатералыю стороне ге-мипареза). Важным показателем топики очага и степени его влияния на ствол мозга является нарушение функции глазодвигательных нервов. Размер и форма зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакции на свет несет определенную информацию, особенно при нарушении сознания. Наличие зрачковых реакций в глубокой коме при отсутствии роговичных рефлексов и движений глаз позволяет заподозрить метаболические нарушения (при сахарном диабете, интоксикации барбитуратами и др.). Анизокория может свидетельствовать о гематоме на стороне мидриаза. Узкие, но реагирующие на свет зрачки указывают на поражение ствола мозга. Точечные, реагирующие на свет зрачки могут наблюдаться при применении наркотических аналгетиков или опиатов, а не реагирующие на свет зрачки — при глубокой коме в атональном состоянии.